Кисетный шов при пупочной грыже

Пупочное кольцо является «слабым местом» брюшной стенки. Пупочные грыжи бывают врождёнными и приобретёнными и могут иметь значительные размеры. Характерно существенное преобладание размеров грыжевого выпячивания над диаметром грыжевых ворот. Выделяют две разновидности пупочных грыж: малые – при которых белая линия живота не изменена, имеется лишь расширение пупочного кольца. Эти грыжи отличаются тем, что любые методы операции дают хорошие результаты. Большие пупочные грыжи – характеризуются помимо дефекта в области пупочного кольца, изменениями белой линии живота. В связи с этим, проблемой в лечении таких грыж является не только ушивание пупочного кольца, но и укрепление белой линии.

В области пупка наиболее выгодны с косметической точки зрения поперечные разрезы. Продольные разрезы могут быть рекомендованы только, когда необходимо перестраивать белую линию живота на большом протяжении. Считается косметически невыгодным иссекать пупок. Пупок следует иссекать в крайнем случае, когда иначе операция представляет большие трудности (или когда грыжа большая и сопровождается выраженными изменениями кожи в области пупка).

Операция Лексера – данная операция применяется редко и только при небольших пупочных грыжах. Идея её состоит в том, что при наложении кисетного шва происходит равномерное сближение краев прямых мышц живота. После этого осуществляется сшивание краев прямых мышц живота.

Операция начинается с поперечного разреза кожи тотчас ниже пупка (рис. 18). Рассекается кожа, подкожная клетчатка до апоневроза. Острым путем выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка. При этом стараемся не вскрывать грыжевой мешок. По периметру грыжевого отверстия апоневроз и передние листки фасции, покрывающие прямые мышцы живота. Выделение производится на 3-4 см. вокруг дефекта апоневроза. Мешок погружается в брюшную полость, затем по периметру грыжевых ворот накладывается кисетный шов полипропиленовой нитью (№0) (рис. 19). Кисетный шов завязывается, после этого накладывается дополнительно 3-4 шва, сшивающие края прямых мышц живота над первоначально наложенным швом. Затем пупок изнутри одним швом подшивается к апоневрозу, накладывается непрерывный косметический шов на кожу.

Пластика по Мейо – идея операции – создать дупликатуру из белой линии живота швом, который накладывается в поперечном направлении. Доказано, что шов, наложенный в поперечном направлении, испытывает меньшее натяжение, чем продольный.

Поперечным доступом рассекается кожа, подкожная клетчатка (рис. 20). При этом разрез проводится так, чтобы основная его часть располагалась в нижней части пупка. Выделяется грыжевой мешок и отделяется от пупка. Такой разрез, с одной стороны, дает достаточный доступ к зоне пупочного кольца, с другой стороны – мало заметен в отдаленные сроки после операции. После этого выделяется шейка грыжевого мешка и апоневроз с краями прямых мышц живота. Грыжевой мешок по возможности не вскрывается. Апоневроз рассекается в поперечном направлении до внутренних краев прямых мышц живота.

Апоневроз отделяется от брюшины по предбрюшинной клетчатке с сохранением целостности брюшины. Грыжевой мешок погружается в брюшную полость, при необходимости возможно наложение швов на брюшину.

Из косметических соображений целесообразно сохранять пупок при пупочных грыжах. Однако некоторые хирурги предпочитают удалять пупок. При этом двумя окамляющими разрезами иссекается участок кожи, подкожной клетчатка вместе с пупком. Выделяется и рассекается шейка грыжевого мешка.

Рис. 18 Операция Лексера – а- кожный разрез, б — выделение грыжевого мешка (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)

Рис. 19 Операция Лексера – а- грыжевой мешок погружается в брюшную полость, на область грыжевых ворот накладывается кисетный шов, при его затягивании грыжевые ворота ликвидируются, б – дополнительно накладываются 3-4 шва, сводящие края прямых мышц живота (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)

Рис. 20 Пластика грыжевых ворот по Мейо.

а – грыжевые ворота рассечены в поперечном направлении, наложен первый ряд П-образных швов, б – узловыми швами создается дупликатура апоневроза (Из Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. «Медпрактика-М».2003)

После пересечения шейки грыжевого мешка он удаляется вместе с кожей, на брюшину накладывается шов. Затем П — образными узловыми швами нижний край апоневроза подшивается под верхний с образованием дупликатуры. Ширина дупликатуры апоневроза составляет 2 – 2 см. После наложения первого ряда швов, узловыми швами верхняя часть апоневроза подшивается к нижней. После этого одним швом пупок подшивается к апоневрозу, накладываются швы на подкожную клетчатку, кожу.

Послеоперационные грыжи всегда являлись одной из наиболее сложных глав герниологии. Связано это с огромным разнообразием причин, размеров, видов грыж и способов их лечения. Более 100 лет ведется разработка способов натяжной пластики, в основном, — продольной или поперечной пластик брюшной стенки. Однако, многочисленные проблемы, связанные с «натяжением» тканей, повышением внутрибрюшного давления, нарушениями образования и созревания рубцовой ткани привели к тому, что результаты таких пластик нельзя признать удовлетворительными – частота рецидивов достигает и в настоящее время 20 – 25 %.

Переворот в герниологии связан с именем User (1959 год) и началом применения полипропиленовой сетки. Сегодня ненатяжная пла стика несомненно занимает лидирующие позиции в лечении послеоперационных грыж. В связи с большим количеством существующих в настоящее время способов пластик В.Н.Егиев и соав. 2003 год предложили следующую классификацию.

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать экстраперитонеальным и интраперитонеальным способами. В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи (рис. 6).

Рис. 6. Разрезы кожи при операции пупочных грыж

1 — разрез по срединной линии живота на уровне пупка, 2 — полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу, 3 — овальный разрез. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Экстраперитонеальный способ применяют редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений.

К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относят способы Лексера (при небольших пупочных грыжах), Сапежко, Мейо (при средних и больших грыжах) и др.

Операцию производят чаще у детей при небольших пупочных грыжах. Ушивают пупочное апоневротическое кольцо шёлковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы (рис. 7).

Техника. Проводят полулунный разрез кожи. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают её и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шёлковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот.

Рис. 7. Операция при пупочной грыже по Лексеру

а — выделение грыжевого мешка, б — наложение кисетного шва вокруг пупочного кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Для этого под контролем указательного пальца, введённого в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шёлковый кисетный шов, который затем затягивают. Поверх кисетного шва накладывают ещё 3-4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота.

Техника. Разрез кожи проводят по срединной линии живота. Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см.

Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Вскрывают грыжевой мешок, проводят его ревизию, вправляют содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.

Левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шёлковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше.

После этого рядом узловых шёлковых швов подшивают край рассечённого апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Свободный левый край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны и также фиксируют рядом узловых шёлковых швов.

В результате этого влагалища прямых мышц живота наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто, и достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 8).

Рис. 8. Операция при пупочной грыже по Сапежко

а — подшивание края правого лоскута апоневроза к задней стенке влагалища левой прямой мышцы живота, б — подшивание левого лоскута апоневроза к передней стенке влагалища правой прямой мышцы живота. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Техника. Проводят овальный разрез кожи и подкожной клетчатки. Кожу с пупком отсепаровывают, обнажают края грыжевого отверстия. Кожный лоскут захватывают зажимами и отслаивают от апоневроза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5-7 см. Грыжевое кольцо рассекают в поперечном направлении по зонду Кохера. Попутно отсепаровывают грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрывают, содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжевого кольца и удаляют вместе с кожным лоскутом. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. Для закрытия грыжевых ворот отверстие пупочного кольца рассекают в поперечном направлении вправо и влево (рис. 9-11).

Рис.9. Операция при пупочной грыже по Мейо

а— отслаивание кожного лоскута и выделение шейки грыжевого мешка, б — рассечение грыжевого кольца. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Рис. 10. Операция при пупочной грыже по Мейо

а — вскрытие грыжевого мешка, б — ушивание брюшины непрерывным кетгутовым швом. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Верхний край апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шёлковых швов так, чтобы при завязывании нижний край апоневроза перемещался под верхний, и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута вторым рядом отдельных узловых швов.

Рис. 11. Операция при пупочной грыже по Мейо

а — подшивание нижнего лоскута апоневроза к верхнему лоскуту рядом узловых П-образных швов, б — подшивание верхнего лоскута апоневроза к нижнему лоскуту рядом узловых швов. (Из: Войленко В.Н., Меделян А.И., Омельченко В.М. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. — М., 1965.)

Дата добавления: 2016-04-14 ; просмотров: 1521 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

Показания: пупочные грыжи.

Инструментальное обеспечение:

— муляж пупочной грыжи;

— скальпель, ножницы, желобоватый зонд Кохера, тупые и острые крючки, пинцет анатомический, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы, иглодержатель Гегара, круглая изогнутая игла, шелк №4-6, кетгут №1-2, шелк № 1-2 (2/0).

При небольших пупочных грыжах у детей можно использовать пластику по Лексеру:

Техника:

I. Оперативный доступ:

— проводят дугообразный разрез по нижней полуокружности грыжевой припухлости (рис. 13.1)

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

— выделяют шейку грыжевого мешка из клетчатки, не нарушая сращение дна грыжевого мешка с кожей (рис. 12а);

— вскрывают шейку грыжевого мешка

— вправляют (резецируют, удаляют) грыжевое содержимое;

— шейку грыжевого мешка подшивают кетгутом и перевязывают (рис. 12б);

— пересекают шейку грыжевого мешка дистальнее лигатуры (рис.12в);

— после пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

— остаток грыжевого мешка иссекают, за исключением дна, сращенного с кожей.

2. Пластика грыжевых ворот:

— на края пупочного кольца накладывают шелковый кисетный шов и затягивают его;

— поверх кисетного шва накладывают 3-4 узловых шелковых шва на белую линию (рис. 12г);

— остаток дна грыжевого мешка шелковой нитью подшивают к белой линии.

III. Ушивание операционной раны:

— накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

Рис. 12. Пластика пупочных грыж по Лексеру:

а — выделение шейки и тела грыжевого мешка;

б – прошивание шейки грыжевого мешка;

в – отсечение тела и дна грыжевого мешка от шейки ;

г – наложение узловых швов на белую линию живота.

Пластика по Сапежко.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Отсепаровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

— выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10-15 см;

— между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд Кохера и по нему кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота.

— вскрывают грыжевой мешок, проводят ревизию грыжевого содержимого, вправляют (или при наличии некроза удаляют) его содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсекают его дистальный конец.

2. Пластика грыжевых ворот:

— наложение первого ряда швов. На зажимах Кохера левый край апоневроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше (рис 13).

— наложение второго ряда швов. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают шелковыми узловыми швами. Этим достигается мышечно-апоневротическое удвоение брюшной стенки (рис. 13).

III. Ушивание операционной раны:

Рис. 13. Пластика по Сапежко.

а – вид спереди : 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

б – горизонтальный разрез брюшной стенки:

: 1 – первый ряд швов; 2 – второй ряд швов.

Пластика по Напалкову.

Техника:

I. Оперативный доступ.

II. Оперативный прием.

Обработка грыжевого мешка.

Пластика грыжевых ворот.

Для пластики грыжевых ворот накладывают 3 ряда узловых швов:

— 1 ряд – швы на белую линию живота (рис. 14);

— перед наложением 2 и 3 ряда швов двумя параллельными разрезами рассекают передние стенки влагалищ прямых мышц живота вблизи их медиального края;

— накладывают швы сначала на внутренние (2-й ряд), а затем на наружные (3-й ряд) края этих разрезов.

III. Ушивание операционной раны:

Рис. 14. Пластика по Напалкову:

1 – швы на белой линии живота;

2 – швы на внутренних краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота;

3 – швы на наружных краях передней стенки влагалищ прямых мышц живота.

Пластика по Мейо.

Техника:

I. Оперативный доступ.

Проводят овальный разрез кожи и подкожной жировой клетчатки. Кожу с пупком иссекают. Передние стенки влагалищ прямых мышц живота освобождают от ПЖК на расстоянии 5-6 см от грыжевых ворот. Грыжевые ворота расширяют в поперечном направлении по желобоватому зонду до внутренних краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

— пристеночный листок брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом;

— верхний листок апоневроза отсепаровывают от подлежащих мышц;

— П-образными шелковыми швами подшивают нижний лоскут под верхний;

— верхний листок апоневроза подшивают узловыми шелковыми швами к нижнему с образованием дупликатуры (рис. 15).

III. Ушивание операционной раны.

Рис. 15. Пластика по Мейо:

1 – непрерывный шов на пристеночном листке брюшины;

2 — П-образные швы;

Пластика по Менге.

Техника:

I. Оперативный доступ:

— поперечный разрез у основания грыжевого мешка. Грыжевые ворота рассекают до краев прямых мышц.

II. Оперативный прием:

Обработка грыжевого мешка.

2. Пластика грыжевых ворот:

— наложение первого (поперечного) ряда швов на заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, поперечную фасцию и брюшину;

— второго (продольного) ряда швов – на медиальные края прямых мышц;

— третьего (поперечного ряда) – на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота.

III. Ушивание операционной раны.

Строение пахового канала

В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:

— снизу – паховой связкой Пупартова связка);

— медиально – наружным краем прямой мышцы живота;

— сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал, имеющий два отверстия и четыре стенки.

Наружное отверстие – поверхностное паховое кольцо (рис. 16) – ограничено:

— латерально и медиально – латеральной и медиальной ножками, образованными расходящимися волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота;

— сверху – межножковыми волокнами;

— снизу – загнутой связкой.

Размеры поверхностного кольца у мужчин составляют 1,0-4,5 х 0,6-3,0 см, у женщин – 0,5-1,8 х 0,5-1,8 см.

Внутренней отверстие – глубокое паховое кольцо расположено на 1 – 1,5 см выше середины паховой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик (круглая связка матки). Оно соответствует латеральной паховой ямке, ограниченной (рис. 16):

— снаружи – паховой связкой, огибающей край глубокого пахового кольца и представляющей собой пучок фиброзных волокон в толще внутрибрюшной фасции;

— изнутри — наружной пупочной складкой, формирующейся при прохождении под брюшиной нижних надчревных сосудов.

Рис. 16. Паховая область.

1 – пирамидальная мышца; 2 – прямая мышца; 3 — мочевой пузырь, 4 – средняя пупочная складка; 5 –нижняя надчревная артерия и вена; 6,8 – семявыносящий проток; 7 – наружная подвздошная артерия и вена; 9 – яичковая артерия и вена; 10 — пристеночный листок брюшины; 11 – предбрюшинная жировая клетчатка; 12 –поперечная фасция; 13 – подвздошно-паховый нерв; 14,19 – семенной канатик; 15 – бедренная артерия и вена; 16 – мышца, поднимающая яичко; 17,20 – паховая связка; 18 –межножковые волокна; 21- медиальная ножка; 22 — латеральная ножка.

Стенки пахового канала:

— передняя – апоневроз наружной косой мышцы живота;

— задняя – поперечная фасция;

— нижняя – паховая связка;

— верхняя – нависающие края внутренней косой и поперечной мышц живота.

В паховом канале проходят:

— у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;

— подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;

— половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.

Источники: http://megalektsii.ru/s23016t7.html, http://helpiks.org/7-84229.html, http://infopedia.su/10x25f9.html

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *