Методы лечения наружных грыж живота

Грыжей живота называется заболевание, при котором через различные отверстия мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины. Эти отверстия чаще всего являются нормальными анатомическими образованиями, заполненными обычно жировой тканью, но они могут быть и приобретенными, появившимися в результате различных травматических повреждений, хирургических вмешательств или заболеваний. Для грыжи является обязательным наличие следующих структур: 1) грыжевых ворот, роль которых играют упомянутые отверстия брюшной стенки, 2) грыжевого мешка, образованного париетальной брюшиной, и 3) грыжевого содержимого, в качестве которого может выступать любой орган брюшной полости за исключением поджелудочной железы. Снаружи грыжевой мешок обычно покрыт кожей, подкожной клетчаткой, фасциями, если это наружная грыжа живота.

Классификация. Различают наружные и внутренние грыжи живота. Под наружной грыжей следует понимать выпячивание, которое выходит через отверстие мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки. При внутренних грыжах внутренности попадают в различные брюшинные карманы, часто вызывают картину кишечной непроходимости и недоступны исследованию без вскрытия брюшной полости.

Наружные грыжи в зависимости от их анатомического расположения делятся на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, а также редко встречающиеся поясничные, запирательные, седалищные, боковые, промежностные и грыжи мечевидного отростка грудины.

По происхождению грыжи делят на врожденные, когда грыжевой мешок к моменту рождения уже имеется, приобретенные, когда грыжевой мешок формируется уже после рождения, а также травматические и послеоперационные.

Грыжи могут быть вправимыми и невправимыми. Вправимая – это обычная не осложненная грыжа, когда при натуживании орган брюшной полости через грыжевые ворота выходит в грыжевой мешок, а при расслаблении – вправляется обратно в брюшную полость. Невправимая грыжа не может зайти обратно из грыжевого мешка в брюшную полость из-за образования спаек и сращений выпавших органов со стенками грыжевого мешка. Данный вид грыж не представляет опасности для жизни, поскольку при них не нарушается кровоснабжение органов, находящихся в грыжевом мешке, а проходимость кишечника не нарушена.

Этиология и патогенез. Основной причиной возникновения наружной грыжи живота является наличие отверстия или щели в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которые при определенных условиях органы брюшной полости могут выйти за ее пределы и оказаться в подкожной клетчатке. Той силой, которая заставляет органы выйти из брюшной полости в п孅дкожную клетчатку, является повышенное внутрибрюшное давление. Таким образом, для возникновения грыжи необходимо сочетание 2 факторов: 1) Наличие «слабого» места брюшной стенки (предрасполагающий фактор); 2) Повышение внутрибрюшного давления (производящий фактор). «Слабость» брюшной стенки может определяться следующими причинами: ее недоразвитием у детей первых лет жизни, ее возрастным ослаблением и растяжением у пожилых и старых людей, наличием послеоперационных рубцов брюшной стенки, отверстиями в ней, оставшимися после операции, растяжением брюшной стенки после родов и т.д. Повышение внутрибрюшного давления может наблюдаться при хронических запорах, затруднениях мочеиспускания, хроническом кашле, а также при попытке поднять неподъемную тяжесть, при автоавариях, падении с высоты.

При образовании грыжи внутренний орган, выходя из брюшной полости через отверстие в брюшной стенке, выпячивает перед собой париетальную брюшину, которая и образует грыжевой мешок. Содержимым грыжевого мешка чаще всего являются петли кишечника и большой сальник, хотя им может быть любой подвижный орган брюшной полости.

Жалобы. В начале заболевания больные жалуются на боль в животе, пояснице, в месте выхождения грыжи. Боль совпадает с моментом выхода внутренностей в грыжевой мешок или вправления грыжи в брюшную полость. Позже заполнение грыжевого мешка и его опорожнение не сопровождаются болями, но появляются жалобы на тошноту, иногда рвоту, отрыжку, запоры, вздутие живота, а если содержимым грыжевого мешка является стенка мочевого пузыря, то возникают дизурические явления. Почти все больные жалуются на наличие самого грыжевого выпячивания..

Анамнез. Появлению грыжевого выпячивания предшествует или часто повторяющееся умеренное повышение внутрибрюшного давления (при запорах, затрудненном мочеиспускании, хроническом кашле), которое может действовать в течение длительного срока, или однократное чрезмерное напряжение мышц брюшного пресса. Таким образом, одни больные говорят о постепенном развитии грыжи, другие указывают на появление грыжевого выпячивания сразу после поднятия какой-либо тяжести или при попытке удержать ее. В последнем случае этот процесс, как правило, сопровождается появлением боли и жжения в области возникшей грыжи

Обследование больного. Общее состояние больного вполне удовлетворительное. Исследование грыжевых ворот и выпячивания проводится в положении лежа с согнутыми в коленных суставах ногами и в положении стоя. В лежачем положении пальцем легко определяется форма, размеры и направление грыжевых ворот. При средних и тем более больших грыжах палец легко вводится в грыжевые ворота, и таким образом обследуется дефект. Обращают внимание на размер грыжевых ворот, состояние их краев (плотность). Не извлекая пальца из грыжевого мешка, определяют наличие симптома “кашлевого толчка”. Больного просят покашлять, вследствие чего наступает быстрое и резкое повышение внутрибрюшного давления, приводящее к выталкиванию внутренностей из брюшной полости в грыжевой мешок. Пальцем ощущаются эти толчкообразные движения. Кашлевой толчок может определяться и приложенной к грыжевой припухлости рукой (в случае невправимости грыжи). Пальпация грыжевого выпячивания дает возможность определить характер содержимого мешка. Если содержимым мешка является сальник, то консистенция мешка мягкая, с характерной зернистостью и дольчатостью. При наличии в грыжевом мешке кишечника — консистенция эластическая, ощущается газ. Перкуссия грыжевого выпячивания также помогает определить, какой орган находится в грыжевом мешке. При наличии в мешке сальника звук тупой, если содержимое мешка кишечник, содержащий газ, то определяется тимпанический перкуторный звук. Аускультация грыжевого мешка дает возможность выслушать кишечные шумы. В положении больного стоя определяется истинный размер грыжевого выпячивания, иногда на глаз видна перистальтика кишечника. Для вправимых грыж характерно опорожнение грыжевого мешка (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость) в положении лежа. Вправление может быть самостоятельным, или это делает сам больной или врач, производя легкое надавливание на выпячивание. Если между грыжевым мешком и его содержимым образуются спайки, грыжа перестает вправляться в брюшную полость. Невправимая грыжа в любом положении больного остается без каких-либо изменений, сохраняет практически одну и ту же величину и форму, но при натуживании невправимые грыжи могут увеличиваться в объеме. Если содержимым грыжевого мешка оказывается сросшийся с ним сальник, при выпрямлении туловища возникает боль (симптом “натянутой струны” Воскресенского).

Скользящей грыжей называется выпячивание, имеющее в качестве одной из стенок грыжевого мешка орган брюшной полости, расположенный мезоперитонеально. Это может быть мочевой пузырь, слепая кишка и т.д. При этом большая часть грыжевого мешка образована париетальной брюшиной, а меньшая – висцеральной, плотно сращенной с указанным органом. При скользящих грыжах мочевого пузыря больные жалуются на учащенное мочеиспускание, которое осуществляется в два приема. При этом для полного опорожнения мочевого пузыря больные надавливают на грыжевое выпячивание, поднимают мошонку. После мочеиспускания размер грыжевого выпячивания уменьшается.

Диагностика. В качестве дополнительного метода диагностики при подозрении на наличие скользящей грыжи применяют контрастную цистографию. Введенный в мочевой пузырь контраст определяется за пределами брюшной полости. Для дифференциальной диагностики косой паховой грыжи и водянки яичка можно применить диафаноскопию, заключающуюся в оценке «прозрачности» выпячивания для проходящих сквозь него световых лучей.

Лечение. В большинстве случаев единственным эффективным методом лечения грыж является хирургический. Исключение составляют дети первых лет жизни с пупочными грыжами, у которых и без операции по мере окончательного формирования передней брюшной стенки пупочное кольцо уменьшается и грыжа ликвидируется. Методом выбора при наружных грыжах живота является операция грыжесечения с пластикой грыжевых ворот, или как ее еще называют, герниопластика. Основной целью операции является надежная ликвидация того отверстия или щели брюшной стенки, которые служили грыжевыми воротами. Но перед этим обычно выполняют удаление грыжевого мешка с отсечением его у шейки после вправления грыжевого содержимого в брюшную полость. В некоторых случаях, при небольших размерах грыжевого мешка его можно не удалять, а заправить через грыжевые ворота в брюшную полость. Основной этап операции – пластику грыжевых ворот – можно выполнить в 2 основных вариантах: 1) герниопластику собственными тканями, когда сшивают мышечно-апоневротические структуры, образующие грыжевые ворота, разными способами, 2) герниопластику синтетическими сетчатыми протезами, изготовленными чаще всего из полипропилена. В настоящее время выполняются оба варианта операции, но применение полипропиленовых сеток для закрытия грыжевых ворот получает все более широкое распространение и используется чаще. Оптимальным методом герниопластики является закрытие грыжевых ворот полипропиленовой сеткой, расположенной между мышечно-апоневротическим слоем брюшной стенки и париетальной брюшиной, при отсутствии натяжения тканей.

Грыжей живота (hernia abdominalis) называют выхождение покрытых брюшиной внутренних органов через естевственные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в другую полость.

Наружная грыжа — это заболевание, при котором происходит выход органов брюшной полости вместе с брюшиной через так называемые «слабые места» брюшной стенки. (Внутренние грыжи — это выход органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия диафрагмы в грудную полость, а также грыжи, обусловленные «присасывающим» действием углублений брюшной полости).

Грыжи живота являются одной из самых распространенных патологий, требующих хирургического лечения. Страдают данным заболеванием до 50 человек на 10 000 населения. Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но наиболее часто у детей дошкольного возраста и у людей после 50 лет. У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин. Наиболее часто формируются паховые грыжи (75 – 80 %), затем послеоперационные грыжи (8-12 %) и пупочные грыжи(3 – 8 %).

История лечения грыж начинается с античных времен. Упоминание о грыже можно встретить еще в трудах Гиппократа и Ибн-Сины. Лечение наружных грыж живота в средние века ограничивалось ношением бандажей, однако операции при ущемлении грыжи делали уже А. Цельс, Гелиодор и другие авторы (1 — 4 вв. н.э.). Наиболее часто в средние века применяли кастрацию, а также рассечение и лигирование грыжевого мешка с удалением или оставлением его. Некоторые хирурги прошивали грыжевой мешок и мошонку, делали катетеризацию грыжевого мешка. Амбруаз Паре, например, проводил вокруг шейки грыжевого мешка золотую проволоку. Оперативное лечение грыжи до 19 века сопровождалось очень высокой смертностью.

В первой половине 19 века были изданы монографии с углубленным описанием грыжи; начинает развиваться специальный раздел хирургии, посвященный изучению грыжи — герниология. Однако летальность при грыжесечениях вплоть до введения антисептики оставалась высокой (50 – 80%). Введение антисептики позволило значительно снизить летальность после грыжесечения и разработать Люка-Шампионньеру (J. М. М. Lucas-Championniere, 1885), Бассини (Е. Bassini, 1884), А. А. Боброву (1892) и другим хирургам новые, более совершенные (с анатомической, физилогической и патогенетической точек зрения) способы операций. В последующем, были описаны многочисленные способы оперативного лечения грыж, которые позволяли оперировать больных с различной локализацией наружных грыж живота.

Лечение грыж всегда оперативное. Никаких способов лечения грыж без использования оперативных методик не существует, применение различного вида бандажей способно только ненадолго задержать развитие патологии. Ношение бандажа назначают больным, которые не могут быть оперированы из-за наличия у них серьёзных противопоказаний к операции (хронические заболевания сердца, лёгких с высоким риском развития интра- или послеоперационных осложнений,заболевания почек в стадии декомпенсации, цирроз печени, тяжёлые заболевания кожи в области оперативного вмешательства и некоторая другая тяжёлая патология). Ношение бандажа препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок и способствует временному закрытию грыжевых ворот. Использование бандажа возможно только при вправимых грыжах. При длительном ношении возможно развитие атрофии тканей брюшной стенки, образование сращений между внутренними органами и грыжевым мешком, т.е. к развитию невправимой грыжи.

Необходимо помнить, что затягивание операции чрезвычайно опасно, при первых признаках формирования грыжи нужно обращаться в лечебное учреждение, где может быть решен вопрос о типе необходимой операции. Хирургическое лечение является основным методом предотвращения осложнений грыж.

Однако следует оговориться, что, в начальных стадиях консервативное лечение возможно проводить при пупочных грыжах у детей. Оно заключается в применении повязок с пелотом, что препятствует выхождению внутренних органов. Такое лечение должно проводиться только опытным детским хирургом при наличии индивидуальных показаний.

Оперативное вмешательство при грыжах заключается в удалении грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот тем или иным путем.

В настоящее время существует две методики оперирования наружных грыж — местными тканями и ненатяжные.

Основы первой были сформулированы хирургом из Падуи Бассини (Е. Bassini) в 1884 году. Принципы пластики явились руководством для самых различных вмешательств, однако суть их сводится к следующим положениям: восстановление анатомических соотношений, усиление слабых мест апоневротическими дубликатурами, мышцами и т. п. К настоящему времени существует огромное количество модификаций и усовершенствований данной методики.

В середине 80-х годов прошлого века получила развитие теория ненатяжной пластики. В большей мере эти разработки касались исправления паховых грыж, но их принципы могут быть использованы и при лечении грыж иной локализации. Существует мнение, что главной причиной рецидивов грыж является сшивание с натяжением разнородных тканей, что противоречит биологическим закономерностям заживления ран. Поэтому сейчас предлагают применять для герниопластики различные синтетические имплантаты, позволяющие избежать натяжения тканей при пластике, сшивания разнородных тканей, значительно уменьшить число рецидивов. Отличить через 6 месяцев имплантат от собственных тканей практически невозможно.

При каждом виде грыжи применяются свои методики оперативного лечения.

Для оперативного лечения паховых грыж в настоящее время используются следующие методики:

— пластика по Бассини и ее разновидности

— пластика с использованием PHS (prolen hernia system)

— методика «plug and patch»

— эндоскопическая герниопластика (J.D.Corbitt (1992 год)).

Пластика по Бассини относятся к пластикам собственными тканями. Суть операции сводится к трем основным положениям:

— перемещение семенного канатика;

— создание пахового канала;

— закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией.

Пластика по Е.Е.Shouldice отличается наложением непрерывного шва в 2 или 3 слоя. Подобные операции дают 5-10% рецидивов.

Операция I.L.Lichtenstein подразумевает традиционный доступ и пластику задней стенки пахового канала 2-х мерным полипропиленовым или тефлоновым сетчатым имплантатом. Рецидивы составляют около 1%.

Пластика с использованием PHS.

Метод подразумевает использование в нетатяжной герниопластике сложного 3-х мерного протеза, состоящего из надфасциального лоскута, коннектора, подфасциального лоскута. Осуществляется традиционный доступ к паховому каналу. Внутренний лоскут протеза складывается, вводится через внутреннее паховое кольцо и расправляется в преперитонеальном пространстве под поперечной фасцией. Наружный лоскут формируется, обеспечивая прохождение семенного канатика, фиксируется аналогично пластике по Лихтенштейну.

Методика «plug and patch» или «пробка и заплата» может считаться разновидностью операции Лихтенштейна. При данной операции осуществляется типичный доступ к паховому каналу. Как правило, при данной операции грыжевой мешок не вскрывается, а погружается обтуратором «пробкой» выполненном из полипропиленовой сетки в виде волана. Обтуратор своей верхушкой направлен в сторону грыжевого мешка, а в области основания фиксируется несколькими швами к окружающим тканям. Задняя стенка пахового канала укрепляется сеткой «заплатой» так, как это выполняется при пластике по Лихтенштейну.

Эндоскопическая герниопластика формирует заднюю стенку пахового канала по типу операции I.L.Lichtenstein, но осуществляются при помощи специального аппаратного и инструментального комплекса посредством лапароскопического доступа.

Грыжи белой линии живота и пупочные грыжи могут быть оперированы как традиционными методиками, так и ненатяжными.

К традиционным методикам относятся способы Мейо и Сапежко, они подразумевают пластику грыжевых ворот апоневротическими дубликутурами. В некоторых случаях (особенно у полных пациентов и при генетическом нарушении строения соединительной ткани) при создании дубликатуры можно использовать сетчатый имплантат для армирования лини швов.

При больших грыжевых воротах целесообразнее использовать синтетические протезы, помещая их над-апоневрозом или под-апоневрозом. При этом грыжевой дефект ушиваем в поперечном направлении нерассасывающейся нитью край-в-край. Синтетический протез фиксируем аналогичной нить непрерывным обвивным швом при расположении протеза над-апоневрозом или П-образными сквозными швами с помещением сетки под-апоневроз.

При гигантских грыжах, когда ушивание грыжевого дефекта невозможно или приводит к появлению выраженной дыхательной недостаточно, пластика осуществляется без закрытия дефекта собственными ткаными. Имплантат формируется таким образом, чтобы на 5 см превышать дефект тканей, затем подшивается двумя непрерывными швами по границе грыжевых ворот и га 3-4 см отступя от края.

Кроме того в некоторых случаях (при небольших пупочных грыжах) можно использовать эндоскопические методики с укрепление грыжевых ворот имплантатом.

Пластика послеоперационных грыж осуществляется теми же методиками, что пупочные и белой линии живота. Единственным отличием является иссечение старого послеоперационного рубца и сложность выделения апоневроза и грыжевого мешка из окружающих тканей.

Для выбора тактики лечения грыжи пациенту необходима помощь специалиста, что позволит выбрать оптимальный способ оперативного вмешательства и определит перечень обязательных обследований в предоперационном периоде.

Стандартное предоперационное обследование при грыжах :

1) клинический анализ крови,

2) биохимический анализ крови,

3) анализ ВИЧ, RW ,

4) анализ на гепатит В, С,

5) группа крови, резус фактор,

6) общий анализ мочи,

7) рентгенологическое исследование грудной клетки (флюорография),

8) ЭКГ, заключение терапевта,

9) в некоторых случаях консультация гинеколога или андролога.

В случаях оперативного лечения сложных больших послеоперационных грыж необходимы дополнительные исследования: изучение функции внешнего дыхания, показатели работоспособности сердечно-сосудистой системы.

В некоторых случаях в индивидуальном порядке проводится предоперационная подготовка с целью коррекции веса и тренировки в условиях повышенного внутрибрюшного давления.

При наличии сопутствующих заболеваний, таких как: желчнокаменная болезнь, узловой зоб, варикозное расширение вен нижних конечностей, доброкачественные опухоли мягких тканей возможно проведение сочетанных (симультанных) операций с грыжами различных локализаций.

Грыжа — это патологическое выпячивание органа либо его части под кожу, во внутренние полости, межмышечные пространства через естественные (щели в белой линии живота, пупочное кольцо) или приобретённые отверстия в тех или иных анатомических образованиях (так называемые «слабые места»). Элементами наружной грыжи живота являются грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота ограничивают собой грыжевой дефект и могут иметь размер от нескольких сантиметров в диаметре (в основном при грыжах белой линии живота и пупочных) до двадцати-тридцати сантиметров и даже более, что чаще всего встречается при послеоперационных грыжах и диастазе (расхождении) прямых мышц живота.

В основном в грыжевой мешок выходят подвижные органы брюшной полости, а именно: петли тонкой кишки (чаще всего), сальник (несколько реже), слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, меккелев дивертикул и т.д.

Особенностью внутренних грыж живота (лат. hernia abdominalis interna) является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. Выпячиваться через грыжевые ворота в подобных ситуациях могут быть не только вышеперечисленные органы, но также желудок, селезёнка, печень и почки.

Особенности оперативного лечения пупочных грыж

На сегодняшний день вылечить пупочную грыжу у взрослых пациентов можно лишь посредством хирургического вмешательства. Если нет ущемления образования, и оно свободно вправляется, можно ограничиться ушиванием пупочного кольца. При сильном расширении для закрытия используют пластику.

При развитом некротическом процессе, а именно, при омертвении тканей органа, замкнутого в грыжевом мешке, требуется больший объем оперативного вмешательства. В этом случае врач удаляет измененные участки.

Существует множество способов герниопластики: Сапежко, Мейо, Лекстеру и т. д. Различия, в основном, заключается в способе доступа, остальные этапы практически идентичные

Современные технологии лечения грыж живота

На современном этапе в герниологии для пластики дефектов брюшной стенки в подавляющем большинстве случаев применяются искусственные материалы.

Эндопротезы представляют собой мелкоячеистые сетчатые пластини. Крепятся они по типу заплаты специальными нитями, скобами или «липучками» в области грыжевых ворот. При этом дефект покрывается с избытком, вследствие чего предупреждается натяжение и повреждение окружающих тканей. Достаточно три-четыре недели после операции, чтобы сетчатый имплантат пророс соединительной тканью и стал надежной защитой для профилактики развития рецедива заболевания. Вариантов данной операции несколько. Это и способ Лихтенштейна (Lichtenstein), и Шоудайса (Shouldice), и лапароскопический подход – каждый из них имеет свои показания.

Суть метода заключается в выкраивании из специального материала индивидуального по своим размерам и форме лоскута, который затем надёжно фиксируется в виде заплаты к тканям брюшной стенки либо нерассасывающимися монофиламентными, проленовыми нитями достаточной толщины, либо танталовыми скрепками, накладывающимися специальным степлером. Помимо этого сейчас выпускаются сетки, изначально снабжённые особыми липучками для крепления – их не пришивают, а просто прижимают к окружающим тканям.

В работе используются ультрасовременные аллопластические материалы. Они позволяют значительно снизить риск повторного возникновения грыжи, он равен всего лишь 1%. Пластичный сетчатый имплантат берет на себя всю нагрузку. При этом ткани при его установке не стягиваются, благодаря чему уменьшается выраженность болевого синдрома. Ненатяжная герниопластика сводит к минимуму вероятность возникновения осложнений после операции и сокращает продолжительность реабилитации пациентов.

Также возможно проведение герниопластики местными тканями. Этот способ применяется только у молодых пациентов с неосложненными грыжами небольших размеров.

Лечение паховой грыжи

Развитие паховой грыжи может повлечь за собой опасные для жизни осложнения. Поэтому ее лечение не обходится без хирургического вмешательства. При этом совсем не важно, каков тип выпячивания и какого размера образование.

Существует два основных способа удаления паховой грыжи:

Открытый способ удаления грыжи

Открытый – это удаление грыжи проводится через наружный разрез брюшной стенки непосредственно в месте грыжевого выпячивания. Ранее такая операция называлась грыжесечением, что не совсем правильно – ведь грыжа не иссекается. Она вправляется на свое место. А основная цель операции – ушивание грыжевых ворот и укрепление (пластика) слабых мест. Поэтому сейчас все чаще применяется термин «герниопластика».

Лапароскопическая герниопластика

Лапароскопический – грыжа удаляется «изнутри», посредством лапароскопа, введенного через небольшие проколы в брюшную полость. Лапароскопические вмешательства производятся не через разрез, а через проколы брюшной стенки.

В современной медицине используют два варианта герниопластики: натяжную и ненатяжную. Первый предполагает закрытие дефекта брюшной стенки с помощью стягивания собственных тканей и сшивания их между собой. Второй подразумевает установку синтетического эндопротеза.

Имплантат изготавливается из высокотехнологичных полимерных материалов. Он обеспечивает сохранение естественных пропорций в паховом канале, исключает натяжение тканей и способствует уменьшению болевого синдрома. Восстановление пациентов при ненатяжной герниопластике происходит намного быстрее. К тому же имплантацию синтетического эндопротеза можно осуществлять и лапароскопическим способом.

Источники: http://studopedia.ru/7_55962_naruzhnie-grizhi-zhivota.html, http://spravochnik03.com/metodi-lecheniya/lechenie-naruzhnih-grizh-zhivota/, http://klinika-dixion.ru/articles/item/gernioplastika-sovremennye-metody-lecheniya-gryzh/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *