Неосложненная пахово мошоночная грыжа характеризуется

Пахово мошоночная грыжа – это хирургическая патология, что определяется как выхождение части внутренних органов брюшной полости в область мошонки в результате действия ряда провоцирующих факторов. Не существует определенной причины возникновения, болезнь всегда развивается под воздействием сразу из нескольких факторов.

Считается, что паховая грыжа – это последний этап развития косой паховой грыжи.

Пахово мошоночная грыжа у мужчин обычно развивается по достижению 50 лет, но это не исключает возможности формирования недуга у молодых людей. Исходя из анатомических особенностей, девочки не подвержены этой патологии.

Основным факторов развития такого типа грыжи является сильное повышение внутрибрюшного давления, вследствие которого органы, под воздействием давления, мигрируют в область меньшего сопротивления, чем и является пах и мошонка. Как правило, в грыжевой мешок выпадают элементы желудочно-кишечного тракта: части тонкой и толстой кишки, большой или малый сальник.

Разделяют два основных вида: врожденная и приобретенная грыжа мошонки. Специфика первого варианта определяется анатомическими и физиологическими особенностями развития младенца в период внутриутробного развития.

Яички мальчика не сразу оказываются в полости мошонки. Тестикулы ребенка начинают формироваться и опускаться только с третьего месяца жизни в чреве матери. Так, по мере месячного роста яички постепенно опускаются в мошонку, и лишь к концу 7-8 месяца они попадают в конечный пункт. Ко дню рождения малыша яички уже располагаются в мошонке.

В норме после опущения яичек канал, по которому шли тестикулы, закрывается. Однако в результате сбоев в эмбриогенезе или различных генетических дефектов такого заращения может не произойти. В случае, если органы «последовали» за репродуктивными органами мальчика, формируется грыжа у новорожденных мальчиков.

Причины приобретенной грыжи

Существует множество факторов, которые в той или иной степени влияют на развитие грыжевой патологии.

К ним относится:

  1. Генетическая предрасположенность к слабости связок и мышц тазобедренного сустава.
  2. Неконтролируемое и сильное физическое напряжение, например ношение больших тяжестей. Чаще всего страдают люди, чья жизнь связана с постоянными физическими нагрузками: спортсмены, строители, грузчики.
  3. Наличие избыточного веса, при котором жировой тканью разрастается большой и малый сальник. Они выталкивают органы, заставляя их выходить в область паха.
  4. Малоподвижный стиль жизни. Мускулы без минимальных физических нагрузок ослабляется, и больше не выполняет функцию мышечного корсета, который поддерживает тонус внутренних органов.
  5. Болезни, которые сопряжены с постоянным кашлем, регулярными запорами, чиханием. Все это – сильные факторы, повышающие давление внутри брюшной полости.

Клиническая картина

Симптомы пахово-мошоночной грыжи разнообразны. Во многом специфика признаков определяется органами, что находятся в грыжевом мешке. Однако всегда выпирание сопровождается болевым синдромом. Боль обусловлена постоянным раздражением нервных окончаний, где в области таза их и так полно.

Болевые ощущения имеют такой характер:

  • усиливается при физических нагрузках, в состоянии же покоя боли может и не быть;
  • интенсивность неприятных ощущений возрастает при нажатии на саму грыжу;
  • боль на первых порах легко снимается обезболивающими средствами.

Другим заметным симптомом является образование самого выпячивания. Внешний дефект на коже легко замечается больным. Наблюдается асимметричность кожных покровов. Также сильно увеличивается в размерах сама мошонка. Ее объем иногда достигает размеров спелого арбуза.

При тяжелом течении грыжевой мешок может содержать весь кишечный тракт.

Также для грыжи паха характеры такие симптомы:

  • частое вздутие живота, метеоризм;
  • тошнота, потеря аппетита;
  • слабость, частое недомогание;
  • при воспалительных процессах местные лимфоузлы увеличиваются;
  • повышенная температура тела;
  • дискомфорт.

Мошонка являются частью мочеполовой системы, поэтому фиксируются следующие симптомы:

  • нарушение эректильной функции;
  • снижение либидо;
  • затруднения при мочеиспускании.

При различных осложнениях наслаиваются такие симптомы:

  • нарушение стула: каловые массы не проходят через ущемленную кишку;
  • отсутствие испускания газов;
  • рвота с примесью кишечного содержания.

Ущемленная пахово мошоночная грыжа

Это состояние считается грозным осложнением стабильного протекания болезни. Ущемление встречается как у взрослого, так и у ребенка. Под защемлением обычно подразумевают внезапное сдавливание зажатых в грыжевом мешке органов с последующей остановкой их функциональной деятельности. При развитии осложнений нарушается местный кровоток.

Грыжевое кольцо сжатое, сосуды не поставляют кровь в органы, нередко развивается некроз и перитонит. Основным синдромом, что появляется при защемлении, считается синдром острой кишечной непроходимости. Такое состояние необходимо лечить исключительно хирургическим путем.

Признаки защемленной грыжи у детей:

  1. Дети, как правило, становятся беспокойными, раздражительными, принимают неестественные положения, могут плакать и почти всегда отказываются принимать пищу. Детки старшего возраста обычно сами указывают на локализацию болей.
  2. В первое время температура тела находится в пределах нормы, однако по мере развития осложнения температура резко повышается.
  3. При осмотре грыжа у мальчиков становится эластичной, с выраженными болевыми ощущениями

Диагностика

Диагностические мероприятия заключается в трех стадиях исследования больного:

  1. Общий осмотр. Здесь врач оценивает общее состояние пациента, исследует его наследственность, сознание, собирает анамнез жизни.
  2. Объективный осмотр.В данном случае специалист изучает все то, что касается непосредственно грыжи: ее размеры, степень болезненности, стадия заболевания, вероятность осложнений. В диагностике большое значение имеет симптом кашлевого толчка, когда доктор кладет руку на грыжу и просит больного покашлять. Так происходит дифференциальная диагностика между ущемленной и не ущемленной грыжей.
  3. Инструментальные методы исследования:
  • УЗИ брюшной полости, мошонки;
  • герниография – специальное рентгенологическое исследование выпячивания;
  • ирригография – исследование заключается в рентгенологическом осмотре толстой кишки, а именно: изучается ее проходимость;

Такие лабораторные показатели, как общий анализ крови, биохимический анализ крови и мочи особе место занимают при диагностике различных осложнений. При стабильном же течении заболевания лаборатория малоинформативная.

Терапия болезни осуществляется как консервативными методами, так и хирургическими путями. Первый вариант показан в тех случаях, когда операция противопоказана: пожилой возраст пациента, серьезные патологии внутренних органов.

Консервативный вариант лечения предполагает ношение специального бандажа, который позволяет держать локальные мышцы в тонусе и предупреждает развитие осложнений. Медицинский бандаж для пахово мошоночной грыжи представляется чаще всего эластичными плавками, что плотно контактируют к туловищу. Они не дают внутренним органам смещаться.

Также этот тип лечение предполагает принятие ряда препаратов: противовоспалительные средства, миорелаксанты, обезболивающие вещества.

Однако наиболее эффективным методом лечения грыжи является оперативное вмешательство. Следует помнить, что лечение без операции не принесет такой эффективности, как с ней. Прямым показанием к выполнению операции является всякое осложнение. Операционные процедуры производятся под местной анестезией. Сам ход вмешательства не занимает много времени.

В ходе операции производится разрез, в результате которого хирург получает доступ к грыжевому мешку. Специалист оценивает состояние внутренних органов, которые затем вправляются. После этого совершается процедура пластики пахового канала с целью предотвращения осложнения после операции пахово мошоночной грыжи.

Последствия

Распространенными считаются такие последствия:

  • некроз тканей;
  • воспаление брюшной полости – перитонит;
  • аппендицит.

Выпячивание элементов органов брюшной полости сквозь паховый канал характеризуется как пахово-мошоночная грыжа. Такое состояние может быть врожденным или появляться одновременно с возрастными изменениями, причем у мужской части населения наблюдается значительно чаще, чем у женщин.

Патология хорошо поддается лечению, особенно своевременному. Запущенные случаи могут грозить ущемлением грыжевого мешка и омертвлением ущемленных органов.

  • K 40 – паховая грыжа.
  • K 40.0 – двухсторонние паховые грыжи с явлениями непроходимости.
  • K 40.1 – двухсторонние паховые грыжи с гангренозными осложнениями.
  • K 40.2 – двухсторонние паховые грыжи неосложненные.
  • K 40.3 – односторонние или без уточнений, с явлениями непроходимости.
  • K 40.4 – односторонние или без уточнений с гангренозными осложнениями.
  • K 40.9 – односторонние или без уточнений, неосложненные.

Причины пахово-мошоночной грыжи

Факторами, определяющими предрасположенность человека к возникновению пахово-мошоночной грыжи, считаются:

  • наследственность;
  • возраст после 50 лет;
  • неврологические патологии, затрагивающие нервную иннервацию брюшной стенки;
  • ожирение, наличие лишних килограммов.

К функциональным факторам, которые могут привести к появлению патологии, можно отнести следующие:

  • чрезмерные физические нагрузки на область брюшного пресса;
  • хронические затруднения дефекации, запоры;
  • аденома простаты, протекающая с нарушением мочеиспускания;
  • хронические приступы кашля.

Непосредственной причиной заболевания могут стать:

  • незаращение влагалищного брюшинного отростка (в период эмбрионального развития);
  • высокое внутрибрюшное давление (вследствие проблем с кишечником, вздутия живота и пр.);
  • частые и выраженные приступы плача или кашля у ребенка;
  • поднятие и перенос тяжестей.

Патогенез заболевания

Основные причины данного заболевания тесно связаны с особенностями строения мышечно-связочного аппарата брюшной и паховой зоны конкретного пациента. Наиболее важным моментом считается состояние самого пахового канала и пахового кольца. Слабость этих органов предрасполагает к появлению грыжи.

Пахово-мошоночные грыжи подразделяют на следующие виды:

  • По расположению:
    • с одной стороны;
    • с двух сторон.
  • По типичности:
    • прямая грыжа;
    • косая грыжа.
  • По варианту возникновения:
    • врожденный тип;
    • приобретенный тип.
  • По степени развития:
    • начальная форма;
    • пахово-канальная форма;
    • полные косые паховые грыжи;
    • пахово-мошоночные грыжи;
    • гигантская форма.
  • По характеру течения:
    • без осложнений (с вправлением и без вправления);
    • с осложнениями (с ущемлением, с копростазом, с воспалением и пр.).
  • По степени тяжести:
    • простая грыжа;
    • переходная форма;
    • сложная грыжа.

Симптомы пахово-мошоночной грыжи

Косой пахово-мошоночной грыжей болеют чаще, чем прямой. Прямая грыжа встречается всего лишь в 5-10% случаев, да и то в основном у пожилых людей. Такое выпячивание в большинстве случаев бывает двухсторонним. Косая грыжа обычно появляется у пациентов от подросткового до среднего возраста, чаще с одной стороны.

Одним из наиболее характерных симптомов грыжевой патологии служит бугорок в виде отека в области паха. Косая пахово-мошоночная грыжа обладает продолговатой формой, она расположена вдоль пахового канала и зачастую бывает опущена в мошонку. Если выпячивание большое, то часть мошонки может быть выраженно увеличена, кожа на ней натягивается, происходит видимое отклонение полового члена в противоположный бок. При гигантской грыжевой форме член может утопать в кожных складках.

Прямая пахово-мошоночная грыжа обладает относительно круглой формой, находится на среднем участке паховой связки.

В ситуациях, когда грыжевой дефект располагается выше предполагаемого выхода отверстия пахового канала, необходимо исключить околопаховую, либо интерстициальную патологию.

Пахово-мошоночная грыжа у мужчин проявляется сильными болезненными ощущениями. Боль может появляться при ощупывании места выпячивания, после физической нагрузки, но в покое боль утихает. Индивидуально могут появиться такие признаки, как общая слабость и дискомфорт, диспептические явления (приступы тошноты, рвота).

Пахово-мошоночная грыжа у детей может сформироваться в любом возрасте, чаще с правой стороны. Первые признаки можно заметить невооруженным глазом:

  • при напряжении живота, во время смеха, чихания, кашля в паховой зоне появляется бугорок с мягким содержимым;
  • бугорок исчезает в состоянии покоя или прячется при надавливании.

Иногда могут появляться дискомфортные ощущения, легкая боль, в основном после физических нагрузок.

Пахово-мошоночная грыжа у новорожденных имеет врожденный характер и формируется ещё внутри утробы матери. Патологию можно определить уже на первых месяцах жизни малыша: бугорок в паху возникает и становится больше во время крика и беспокойства ребенка и исчезает, когда малыш успокаивается. Бугорок безболезненный на ощупь, имеет круглую или овальную форму, легко вправляемый.

Ущемленная пахово-мошоночная грыжа является опасным состоянием и требует срочной медицинской помощи. Как распознать такое осложнение?

  • Кожа на месте выпячивания становится багровой или синюшной.
  • Возникает сильная боль, тошнота или рвота.
  • Появляется расстройство стула, метеоризм, пропадает аппетит.

При ущемлении бугорок становится очень болезненным при ощупывании. Вправить его обратно уже невозможно, тогда как неущемленная пахово-мошоночная грыжа легко прячется при надавливании пальцем.

Запоры при пахово-мошоночной грыже возникают при ущемлении петли кишечника – возникает состояние, полностью соответствующее характеристикам кишечной непроходимости. Запор может сопровождаться значительным ухудшением самочувствия, вздутием живота, отрыжкой, изжогой, рвотой. Ждать облегчения в таком состоянии бессмысленно – необходимо срочно вызывать «неотложную помощь».

Последствия

Осложнения пахово-мошоночной грыжи развиваются при отсутствии своевременного лечения:

  • ущемление грыжевого бугорка – наиболее распространенное последствие, которое устраняется только хирургическими методами;
  • омертвление попавших в защемленный грыжевой мешочек органов – кишечных петель, участков сальника, мочевого пузыря;
  • перитонит – опасная воспалительная реакция, распространяющаяся на всю брюшную полость (также может появиться в результате ущемления);
  • острый приступ аппендицита – воспаление тканей в аппендиксе, которое возникает в результате сжатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;
  • клиническими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, вздутие живота и пр.

Наиболее грозным осложнением считается ущемление грыжи – такая ситуация требует срочной медицинской помощи, с госпитализацией в стационар и проведением неотложной хирургической операции.

Диагностика пахово-мошоночной грыжи

Доктор устанавливает диагноз, основываясь на жалобах больного, а также на результатах наружного осмотра. Ощупывание проводят при помощи указательного пальца: при пахово-мошоночной грыже бугорок пальпируется легко, а при бедренной его прощупать достаточно сложно.

У детей врач одновременно определяет опущение яичек в мошонку, их размер и форму, отсутствие варикоцеле. В обязательном порядке проверяется состояние лимфоузлов в области паха.

Состояние грыжевого дефекта проверяют в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Далее назначается инструментальная диагностика, которая может включать следующие виды исследований:

  • ультразвуковое сканирование мошонки, которое помогает определить содержимое грыжевого мешка (например, часть мочевого пузыря или участок кишки). Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от водянки яичка;
  • метод диафаноскопии – это световое просвечивание мошонки – несложный и недорогой метод диагностики. Если содержимое мешка жидкость, то лучи просвещаются через бугорок без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть тускло или неравномерно.

Дифференциальная диагностика проводится с бедренной грыжей, водянкой яичка, с периорхитом, кистозным образованием, липомой, лимфаденитом, опухолью.

Лечение пахово-мошоночной грыжи

Медикаментозная терапия при пахово-мошоночной грыжевой болезни нерезультативна, и поэтому эту патологию излечивают только оперативным способом. Операцию можно проводить уже с возраста 6 месяцев (новорожденным проводить вмешательство нежелательно из-за применения общей анестезии).

Анестезия обычно сочетается с транквилизаторами и препаратами для местного наркоза – это позволяет предотвратить появление резкой болезненности в послеоперационном периоде.

Операция при пахово-мошоночной грыже называется грыжесечением:

  • врач делает разрез в зоне пахового канала;
  • отсекает и зашивает грыжевое образование;
  • элементы органов, оказавшиеся ущемленными, вправляются на их физиологическое место – восстанавливается нормальная анатомическая структура паховой и брюшной области.

Во время операции хирург следит за тем, чтобы не был поврежден семенной канатик и выводящий проток.

Как правило, операция грыжесечения не относится к сложным – сама процедура длится не более получаса. Чаще всего пациента выписывают на следующий день, но ещё на трое суток рекомендуется соблюдение постельного режима. Если врач накладывал обычные швы, то их снимают через 7-8 дней.

Народное лечение грыжи – накладывание тугих повязок, прикладывание монет, примочек, магнитов, компрессов – бесполезное занятие. Занимаясь таким лечением, пациент только теряет время, что может привести к осложнениям в виде ущемления грыжи, что потребует срочного оперативного вмешательства. Если пациента прооперировали на протяжении 2-х или 3-х ч после того, как грыжа была ущемлена, то такая операция в большинстве случаев бывает успешной. Промедление с вмешательством может привести к серьезным осложнениям, и в некоторых ситуациях возможны даже летальные последствия.

Бандаж при мошоночно-паховой грыжи

Существует лишь одна консервативная методика, которая применяется в схеме лечения пахово-мошоночных грыжевых патологий – это бандаж.

В каких случаях врач может назначить ношение бандажа:

  • грыжевые образования больших размеров, при невозможности по тем или иным причинам провести операцию;
  • повторное появление патологии после хирургического лечения;
  • наличие противопоказаний к оперативному вмешательству (возрастные ограничения, сердечнососудистые патологии, проблемы со сворачиваемостью крови и пр.);
  • детские болезни, при которых операция откладывается на неопределенное время.

В то же время, бандаж не излечивает заболевание радикально. Его назначение – облегчить состояние больного, остановить увеличение грыжевого выпячивания и не допустить ущемления. Однако если пациент прекращает пользоваться бандажом, то все признаки патологии возвращаются.

Итак, что дает ношение бандажа:

  • уменьшается степень дискомфорта;
  • к пациенту возвращается трудоспособность;
  • грыжа теряет склонность к усугублению и ущемлению.

Бандаж надевают каждое утро, на обнаженное тело, находясь в горизонтальном положении. Первое время его ношение может быть немного неудобно, но через несколько дней пациент привыкает и не отмечает дискомфорт. Конечно, грамотный выбор бандажа немаловажен: в этом может помочь медицинский специалист в поликлинике или в аптеке.

Перед отходом ко сну бандаж можно снять, однако если ночью у пациента наблюдаются приступы кашля, то снимать поддерживающее устройство не обязательно.

Как показывает практика, ношение бандажа – явление временное, и рано или поздно пациенту все же приходится решиться на операцию.

Профилактика

Наилучшим видом профилактики пахово-мошоночной грыжи считается регулярное занятие спортом, зарядка по утрам, йога и активный образ жизни. Причем если вы не делали зарядку раньше, то никогда не поздно начинать. Если есть сомнения, то можно посоветоваться с доктором, который оценит ваши возможности к занятиям и подберет наиболее подходящие упражнения.

Не менее полезными станут пешие прогулки, на расстояние не менее 3-х километров ежедневно.

Желательно нормализовать режим дня. В вашем ежедневном распорядке должно быть место, как для работы, так и для отдыха. Сон должен быть полноценным и достаточным для восстановления организма.

Не следует перетруждаться, заниматься чрезмерной физической активностью, носить тяжести и давать излишнюю нагрузку на переднюю брюшную стенку.

Гиподинамия – не менее опасная крайность, которая приводит к ослаблению мышечно-связочного аппарата и со временем может стать причиной грыжи. Поэтому врачи настоятельно рекомендуют заниматься физическими упражнениями (можно нетяжелыми, но регулярно).

Не допускайте появления лишних килограммов. Если вы склонны к полноте – придерживайтесь низкокалорийной диеты, с преимущественным употреблением растительной пищи, и с ограничением сладостей, мучных продуктов, животных жиров, алкоголя. Кроме лишнего веса, такая диета позволит наладить пищеварение, устранит запоры, которые тоже являются предрасполагающим фактором к развитию грыж.

Прогностические выводы при неосложненной форме грыжи условно-благоприятные. Если хирургическое лечение проведено своевременно, то трудоспособность восстанавливается в полной мере. Повторное появление грыж после операции обнаруживается только в 3-5% заболеваний.

При защемлении будущее зависит от состояния ущемленных участков органов, от квалификации врача и вовремя проведенного вмешательства. Если больной с ущемлением не спешит обращаться за неотложной помощью, то в подавляющем большинстве случаев наблюдаются необратимые изменения в органах брюшной полости, что может повлиять не только на дальнейшее состояние здоровья пациента, но и на его жизнь.

Пахово-мошоночная грыжа считается неопасным заболеванием, если лечение проводится своевременно. При промедлении с обращением к врачу, а также в запущенных случаях последствия могут быть крайне неблагоприятными.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Иванов С.В., Горбачева О.С., Иванов И.С., Горяинова Г.Н., Объедков Е.Г., Тарабрин Д.В., Гафаров Г.Н., Иванова И.А.

Представлен клинический случай лечения пациента 57 лет с невправимой пахово-мошоночной грыжей гигантских размеров. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на выраженный дефект брюшной стенки, резкое увеличение мошонки, неспособность к самообслуживанию. Впервые грыжевое выпячивание в паховой области появилось 11 лет назад, со временем оно постепенно увеличивалось в размерах. Наибольший интенсивный рост грыжи пациент отметил в последние 1,5 года. Пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме: левосторонне пахово-мошоночное грыжесечение, пластика по Лихтенштейну, эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовой хирургической сеткой по методике inlay, совместно с элементами операции Рамиреса . Послеоперационный период протекал без осложнений. Иссечение и пластику мошонки планируется выполнить вторым этапом через шесть месяцев. Учитывая нестандартность случая, а именно гигантские размеры грыжевого выпячивания и сложность хирургического вмешательства, было принято решение о сочетании оперативных приемов при лечении данной патологии, что позволило избежать развития компартмент синдрома, послеоперационных осложнений и как следствие улучшения эффективности проведенного лечения. Случай представляет интерес как демонстрация варианта оперативного лечения гигантской невправимой пахово-мошоночной грыжи.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Иванов С.В., Горбачева О.С., Иванов И.С., Горяинова Г.Н., Объедков Е.Г., Тарабрин Д.В., Гафаров Г.Н., Иванова И.А.,

GIANT INGUINALSCROTAL HERNIA

A clinical case of treatment of 57-year-old patient suffering from the irreducible giant inguinal-scrotal hernia is presented. On admission the patient complained on the marked abdominal wall defects, abnormal enlargement of the scrotum and inability to care for self. For the first time hernia protrusion appeared 11 years ago and has been gradually increased. The patient noticed the most intensive growth of the hernia within last 1,5 years. The left-side inguinal-scrotal herniotomy , Liechtenstein’s plastics, endoprosthetics of the anterior abdominal wall with the polypropylene surgical net (in-lay method combined with the elements of Ramirez operation ) have been performed. There were no complications in the post-operation period. The excision and plastics of the scrotum are planned to perform as the second step in six months. Taking into consideration the peculiarity of the case (giant size of the hernia protrusion and difficulties in surgical treatment ) it was decided to use a complex of surgical methods while treating this pathology. Thus the development of compartment syndrome and post-operative complications has been avoided. As a result the efficacy improvement of the performed treatment was achieved. The presented case is interesting as the demonstration option of an operative repair of the giant irreducible inguinal-scrotal hernia.

Текст научной работы на тему «Гигантская пахово-мошоночная грыжа»

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

С.В. ИВАНОВ, О.С. ГОРБАЧЕВА, И.С. ИВАНОВ, Г.Н. ГОРЯИНОВА, Е.Г. ОБЪЕДКОВ, Д.В. ТАРАБРИН, Г.Н. ГАФАРОВ, И.А. ИВАНОВА

ГИГАНТСКАЯ ПАХОВО-МОШОНОЧНАЯ ГРЫЖА

ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», Российская Федерация

Представлен клинический случай лечения пациента 57 лет с невправимой пахово-мошоночной грыжей гигантских размеров. На момент поступления пациент предъявлял жалобы на выраженный дефект брюшной стенки, резкое увеличение мошонки, неспособность к самообслуживанию. Впервые грыжевое выпячивание в паховой области появилось 11 лет назад, со временем оно постепенно увеличивалось в размерах. Наибольший интенсивный рост грыжи пациент отметил в последние 1,5 года.

Пациенту было выполнено оперативное вмешательство в объеме: левосторонне пахово-мошоночное грыжесечение, пластика по Лихтенштейну, эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовой хирургической сеткой по методике inlay, совместно с элементами операции Рамиреса. Послеоперационный период протекал без осложнений. Иссечение и пластику мошонки планируется выполнить вторым этапом через шесть месяцев. Учитывая нестандартность случая, а именно гигантские размеры грыжевого выпячивания и сложность хирургического вмешательства, было принято решение о сочетании оперативных приемов при лечении данной патологии, что позволило избежать развития компартмент синдрома, послеоперационных осложнений и как следствие улучшения эффективности проведенного лечения. Случай представляет интерес как демонстрация варианта оперативного лечения гигантской невправимой пахово-мошоночной грыжи.

Ключевые слова: паховая грыжа, оперативное лечение, inlay пластика, операция Рамиреса, компар-тмент синдром

A clinical case of treatment of 57-year-old patient suffering from the irreducible giant inguinal-scrotal hernia is presented. On admission the patient complained on the marked abdominal wall defects, abnormal enlargement of the scrotum and inability to care for self. For the first time hernia protrusion appeared 11 years ago and has been gradually increased. The patient noticed the most intensive growth of the hernia within last 1,5 years.

The left-side inguinal-scrotal herniotomy, Liechtenstein’s plastics, endoprosthetics of the anterior abdominal wall with the polypropylene surgical net (in-lay method combined with the elements of Ramirez operation) have been performed. There were no complications in the post-operation period. The excision and plastics of the scrotum are planned to perform as the second step in six months. Taking into consideration the peculiarity of the case (giant size of the hernia protrusion and difficulties in surgical treatment) it was decided to use a complex of surgical methods while treating this pathology. Thus the development of compartment syndrome and post-operative complications has been avoided. As a result the efficacy improvement of the performed treatment was achieved. The presented case is interesting as the demonstration option of an operative repair of the giant irreducible inguinal-scrotal hernia.

Keywords: inguinal hernia, surgical treatment, inguinal-scrotal herniotomy, Liechtenstein’s plastics, inlay plastics, Ramirez operation, compartment syndrome

Novosti Khirurgii. 2015 Mar-Apr; Vol 23 (2): 226-230 Giant Inguinalscrotal Hernia

S.V. Ivanov, O.S. Gorbachova, I.S. Ivanov, G.N. Goryainova, E.G. Obiedkov, D.V. Tarabrin, G.N. Gafarov, I.A. Ivanova

Паховые грыжи составляют 80% от всех грыж живота и встречаются у 1-2,5% мужчин и у 0,3%-1,5% женщин [1, 2]. Ежегодно в мире производится около 20 миллионов герниопла-стик, в России производится до 200 тысяч операций в год, в США около 700 тысяч, в Европе около 1 миллиона [3]. Ежегодное количество грыжесечений выполняемых по поводу паховых грыж остается практически неизменным, в связи с отсутствием увеличения данной патологии. В зависимости от возрастной группы, частота возникновения грыж значительно варьируется. Так в возрастной группе от 25 до 34 лет заболеваемость паховыми грыжами состав-

ляет 15 человек на 1000 населения, в то время как в возрастной группе от 55 до 64 лет она уже составляет 54 человека на 1000 населения [4]. Данная статистика указывает на большую социально-экономическую значимость, поскольку при этой патологии страдает наиболее работоспособное население.

К настоящему моменту накоплен огромный материал по этиологии и патогенезу паховых грыж, предложено более 600 методик оперативного лечения. Несмотря на большой выбор хирургического лечения данной патологии, частота осложнений остается достаточно высокой и составляет 15-20% при простых формах и до 40% при сложных. Помимо этого, велик процент осложнений, который при

больших и гигантских паховых грыжах достигает 60% и более [5].

В хирургических отделениях от 4 до 6% операций производят по поводу паховых грыж [6]. Несмотря на кажущуюся простоту, паховая грыжа является серьезным хирургическим заболеванием, с возможными тяжелыми осложнениями. По данным клинических наблюдений, около 30% всех герниопластик [7] выполняются в связи с ущемлением грыжевого содержимого. Летальность при ущемленных грыжах достаточна велика и составляет в возрасте 50-59 лет 5-6%, в возрасте 60-69 лет 1618%, 70-79 лет до 30% [8]. По этой причине чрезвычайно важным является выявление, а в дальнейшем оперативное лечение пациентов с грыжевой болезнью.

Способы хирургического лечения паховых грыж делятся на две группы: традиционная натяжная герниопластика собственными тканями и пластики «без натяжения». Применение во второй группе синтетических материалов позволило добиться значительного снижения числа рецидивов. Каждая из этих методик имеет свои плюсы и минусы, сторонников и противников. Несмотря на успехи, достигнутые современной герниологией в лечении грыже -вой болезни, остается множество нерешенных задач. Остаются актуальными вопросы раннего выявления данной патологии, разработки и внедрения в хирургическую практику более эффективных методов лечения. До настоящего времени не разработана универсальная методика герниопластики при гигантских пахово-мошоночных грыжах. Это, в первую очередь, связанно с высокой травматичностью оперативного вмешательства, а также развитием в послеоперационном периоде компартмент синдрома. В связи с чем, перед хирургическим сообществом стоит задача выбора адекватного объема оперативного лечения с целью уменьшения послеоперационных осложнений и снижения частоты рецидивов у пациентов с данной патологией.

Цель. Продемонстрировать эффективность сочетанных методов оперативного лечения у пациента с невправимой пахово-мошо-ночной грыжей гигантских размеров.

В отделение общей хирургии из центральной районной больницы 12.05.2014 г. был направлен пациент, в возрасте 57 лет, с клиническим диагнозом «Левосторонняя гигантская невправимая пахово-мошоночная грыжа». На момент поступления пациент

предъявлял жалобы на выраженный дефект в пахово-мошоночной области, резкое увеличение мошонки и неспособность к самообслуживанию. Впервые грыжевое выпячивание в паховой области появилось 11 лет назад, со временем оно постепенно увеличивалось в размерах. Наибольший интенсивный рост грыжи отмечался в течение последних 1,5 лет. Основной причиной обращения в медицинское учреждение стало наличие выраженного грыжевого дефекта в пахово-мошоночной области и невозможность выполнения физиологических функций. Интересен был тот факт, что с момента образования грыжи и до самой госпитализации пациент никогда не испытывал болевого синдрома.

Пациенту было проведено комплексное предоперационное обследование и получены следующие результаты:

1. Сопутствующий терапевтический диагноз: Артериальная гипертония II степени, II стадии, риск 2. ГМЛЖ;

2. Заключение ФВД: снижение функции внешнего дыхания обструктивного типа со снижением жизненной емкости легких;

3. УЗИ сердца: Уплотнения стенок аорты. Уплотнения створок митрального клапана с кальцинозом фиброзного кольца. Митральная регургитация 1 степени. Диастолическая дисфункция левого желудочка по ригидному типу. Трикуспидальная регургитация 1 степени. Полости сердца не расширены. Сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная;

4. Данные УЗИ грыжевого мешка: в грыжевом мешке определяются петли тонкого кишечника, сигмовидная и слепая кишка.

В связи с нестандартностью клинического случая (рис. 1, 2) у операционной бригады возник вопрос выбора метода грыжесечения и вида пластики. После проведения консилиума, было принято решение о выполнении операционного вмешательства в объеме: лево-сторонне грыжесечение, пластика по Лихтенштейну, эндопротезирование передней брюшной стенки полипропиленовой хирургической сеткой по методике inlay с элементами операции Рамиреса.

После разреза в левой паховой области на 2 см выше паховой связки послойно иссечены мягкие ткани, выделен и вскрыт двухкамерный грыжевой мешок размеры 20*30 см. Содержимое мешка: 2/3 тонкой кишки, слепая кишка, сигмовидная кишка и большой сальник. В связи с невозможностью перемещения содержимого в брюшную полость принято решение о проведении тотальной срединной лапарото-

Рис. 1. Левосторонняя невправимая гигантская пахо-во-мошоночная грыжа (вид стоя)

мии, после чего содержимое инвертировано в брюшную полость. Проведение пластики пахового канала было затруднено, размерами пахового промежутка, который составлял 9 см, а также наличием большого грыжевого мешка, размеры которого составляли 20*30 см. После иссечения грыжевого мешка и ушивания его кисетным швом, произведена пластика пахового канала по методике Лихтенштейна. Большие размеры семенного канатика, обусловили оставление его в подкожной клетчатке.

Учитывая резкое несоответствие объема брюшной полости и объема грыжевого содержимого, произведены послабляющие разрезы апоневрозов наружных косых мышц живота в проекции спигелевых линий с обеих сторон длинной 20-25 см. Проведение пластики пахового канала было затруднено размерами пахового промежутка, который составлял 9 см. А также наличием большого грыжевого мешка, размеры которого составляли 20*30 см. Несмотря на выполнение элементов операции Рамиреса, при попытке сведения краев апоневроза отмечалось резкое повышение внутрибрюшного давления, что впоследствии могло привести к развитию компартмент синдрома. Показатели внутрибрюшного давления оценивали сопротивлением передней брюшной стенки на аппарате ИВЛ. По этой причине пластику передней брюшной стенки было решено выполнять по методике тку эндопро-тезами (один протез 10*20 см и два протеза 8*12 см). Один из протезов 8*12 см был использован для закрытия пахового промежутка, два других протеза 8*12 см и 10*20 см были использованы для закрытия обширного лапа-ратомного дефекта. Контакт сетки с петлями кишечника был предотвращен путем предварительного их укрытия большим сальником, для профилактики развития спаечной болезни

Рис. 2. Левосторонняя невправимая гигантская пахо-во-мошоночная грыжа (вид лежа)

в послеоперационном периоде (рис. 3). При помощи силиконовых дренажей произведено дренирование мошонки и парапротезного пространства для предотвращения скопления экссудативного выпота.

В связи с большой травматичностью оперативного лечения, риском развития послеоперационных осложнений, нами было принято принципиальное решение отказаться от иссечения и пластики мошонки и выполнить ее вторым этапом через шестимесячный срок. При измерении давления в мочевом пузыре по методике S. Johna и M. Fusco, компартмент-синдром в послеоперационном периоде отсутствовал, показатели внутрибрюшного давления оставались в пределах физиологической нормы. Данные результаты, прежде всего, были достигнуты выполнением элементов операции Рамиреса и пластики по методике inlay.

В послеоперационном периоде пациент получал комплексное консервативное лечение (антибиотики, анальгетики) и физиолечение

Рис. 3. Пластика передней брюшной стенки по методике in^

Рис. 4. Вид пациента после проведенного оперативного лечения

(лазеротерапия, УВЧ и электрофорез на область послеоперационной раны). Послеоперационный период протекал без особенностей, дренажи удалены на 8 сутки, швы сняты на 11 сутки (рис. 4). Заживление ран первичным натяжением.

Грыжи гигантских размеров в хирургической практике встречаются крайне редко. Это обусловлено тем, что при появлении грыжевого дефекта пациенты обращаются за медицинской помощью, в связи с невозможностью выполнять повседневные бытовые задачи. Грыжевой дефект таких размеров в силу невозможности выполнения классических методик грыжесечения, большой травматич-ности оперативного пособия, подтолкнул нас к сочетанию хирургических методов лечения, направленных на повышение эффективности оперативного лечения. Выполнение элементов операции Рамиреса, пластики передней брюшной стенки по методике 1п1ау позволило избежать развитие компартмент синдрома и экссудативных образований в послеоперационном периоде. В силу большой травматич-ности оперативного лечения, было принято принципиальное решение отказаться от иссечения и пластики мошонки и выполнить ее вторым этапом через шестимесячный срок.

Случай, на наш взгляд, представляет интерес как демонстрация варианта оперативного лечения гигантской невправимой пахово-мо-шоночной грыжи.

Выполнения грыжесечения и пластики передней брюшной стенки по методике inlay в сочетании с элементами операции Рамиреса у пациента с гигантской пахово-мошоночной грыжей позволило нам избежать послеоперационных осложнений, а именно компартмент синдрома, развитие экссудативных осложнений и как следствие улучшения качества проведенного лечения. На наш взгляд, выполнение данной методики у пациентов с гигантскими грыжами является необходимым условием для успешного исхода оперативного лечения.

Согласие пациента на публикацию данного клинического случая с научной и образовательной целью, а также размещения материалов статьи в сети «Интернет» получено и представлено редакции.

1. Тимошин А. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А. Д. Тимошин, А. В. Юрасов, А. Л. Шестаков. — М. : Триада-Х, 2003. — 144 с.

2. Agrawal A. Mesh migration following repair of inguinal hernia: a case report and review of literature / A. Agrawal // Hernia. — 2005. — Vol. 29. — P. 1-4 .

3. Способы аллопластики больших и гигантских послеоперационных грыж / Ю. В. Кучкин [и др.] // Герниология. — 2005. — № 1. — С. 30-32.

4. Jenkins J. T. Inguinal hernias / J. T. Jenkins, P. J. O’Dwyer // BMJ. — 2008 Feb 2. — Vol. 336, N 7638. -P. 269-72. doi: 10.1136/bmj.39450.428275.AD.

5. Протасов А. В. Практические аспекты современных герниопластик / А. В. Протасов, Д. Ю. Богданов, Р. Х. Магомадов. — М. : Русаки, 2011. — 207 с.

6. Дарвин В. В. Аллопластика в лечении обширных и гигантскихпослеоперационных грыж / В. В. Дарвин // Герниология. — 2008. — № 1. — С. 17-10.

7. Федоров В. Д. Эволюция лечения паховых грыж / В. Д. Федоров, А. А. Адамян, В. Ш. Гогия // Хирургия. Журн. им. Н. И. Пирогова. — 2000. — № 3. — С. 51-53.

8. Борисов А. Е. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки / А. Е. Борисов, С. К. Малкова, В. В. Тоидзе // Вестн. хирургии. — 2002. — Т. 161, № 6. — С. 76-78.

Адрес для корреспонденции

305004, Российская Федерация, г. Курск, ул. К. Маркса, д. 3, ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет», кафедра хирургических болезней № 1, тел.: +7 904 528-14-28, e-mail: [email protected], Иванов Илья Сергеевич

Сведения об авторах

Иванов С.В., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».

Горбачева О.С., к.м.н., заведующая отделением общей хирургии Курской областной клинической больницы. Иванов И.С., д.м.н., доцент кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет». Горяинова Г.Н., к.м.н., доцент кафедры гистологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».

Объедков Е.Г., аспирант кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет». Тарабрин Д.В., аспирант кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет». Гафаров Г.Н., аспирант кафедры хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».

Иванова И.А., к.м.н., доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет».

Поступила 2.10.2014 г.

9-12 сентября 2015 г. в одном из красивейших городов Республики Польша — Люблине планируется проведение 67 КОНГРЕССА АССОЦИАЦИИ ХИРУРГОВ ПОЛЬШИ

В тематике конгресса обсуждение самых актуальных вопросов современной хирургии, ее проблем и достижений.

Время, проведенное в Люблине, позволит участникам конгресса расширить свои знания в различных разделах хирургии, обменяться опытом и расширить профессиональные и дружеские контакты.

Источники: http://gryzhalis.ru/paxovaya/paxovo-moshonochnoj-gryzhi.html, http://ilive.com.ua/health/pahovo-moshonochnaya-gryzha_109553i88336.html, http://cyberleninka.ru/article/n/gigantskaya-pahovo-moshonochnaya-gryzha

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *